Ik/Wij (*) deel/delen (*) u hierbij mede dat ik/wij (*) onze overeenkomst betreffende de verkoop van de volgende producten herroep/herroepen (*):

Omschrijving product(en):

Bestelnummer:

Besteld op (*):

Ontvangen op (*):

Naam/Namen consument(en):

Adres consument(en):

E-mailadres:

Handtekening consument(en) (alleen wanneer dit formulier op papier wordt ingediend):

Datum:

(*) Doorhalen wat niet van toepassing is.

Verstuur herroepingsformulier